INSUFICIENTA RENALA ACUTA ( IRA )
Este un sindrom clinic, umoral si urinar, determinat de suspendarea brusca, completa si potential reversibila a functiilor renale, pe un rinichi anterior indemn.
IRA este un sindrom plurietiologic, dar cu simptomatologie comuna tradusa prin: oligoanurie, retentie azotata, tulburari hidro-electrolitice si acido-bazice care se caracterizeaza prin instalarea brusca a acestora, la un subiect cu functie renala anterioara normala.
Etiologie. Cauzele IRA sunt multiple si variate, renale si extrarenale.
- I - IRA prerenala, ischemica (“rinichiul de soc”)
- socul hipovolemic (hemoragie, deshidratare intensa, arsuri intinse), traumatic, chirurgical, obstetrical
- socul infectios – avort septic, peritonita acuta, angiocolita acuta, leptospiroza, septicemii
- socul anafilactic – poate fi si medicamentos
- socul cardiogen – IMA, tamponada cardiaca, embolia pulmonara, tulburari de ritm rapide
- II- IRA renala, parenchimatoasa
- necroza tubulara acuta din intoxicatii, sdr. de strivire, incompatibilitate transfuzionala
- nefropatii diverse – glomerulare (GNA), tubulo-interstitiale ( PNA), vasculare (infarctul renal, necroza corticala bilaterala, sdr. de coagulare intravasculara diseminata (CID))
- III - IRA postrenala, mecanica
- nefropatia obstructiva bilaterala sau pe rinichi unic – litiaza ureterala, stricturi, adenom de prostata, compresiuni
Simptomatologie
- Stadiul preanuric (latent) – dureaza 3-5 zile, in care predomina simptomele afectiunii cauzale (hemoragie, traumatism, intoxicatie acuta, avort septic)
- Stadiul oligo-anuric (manifest) – are durata variabila 7-14 zile, in functie de factorul determinant si intensitatea leziunilor renale. Manifestari clinice (sindromul clinic):
- tulburari digestive - anorexie, greata, varsaturi (datorita hiperhidratarii)
- tulburari cardiovasculare – HTA, edem pulmonar acut (prin hipervolemie)
- tulburari respiratorii – respiratie Küssmaul (prin acidoza)
- tulburari neuropsihice – astenie, parestezii (prin hipocalcemie), crize convulsive, delir, somnolenta, coma
- scaderea diurezei sub 500ml/24 ore (oligurie) sau sub 100 ml/24 ore (anurie) cu scaderea densitatii urinare
- scaderea ureei si a creatininei urinare si scaderea concentratiei de electroliti (Na+, K+) in urina finala
- retentia azotata: cresterea concentratiei serice a ureei (normal 20-40 mg/dl), creatininei (normal 0,6-1,2 mg/dl) si a acidului uric (normal 5-7 mg/dl). Acumularea substantelor azotate in sange se datoreza insuficientei de eliminare renala. Desi in IRA ureea poate atinge valori mult mai mari (200-800 mg/dl) decat in IRC, aceasta poate fi reversibila.
- tulburari hidro-electrolitice: hiperhidratare globala, manifestata clinic prin anorexie, varsaturi, absenta setei, edem pulmonar acut si edem cerebral cu crize convulsive. In plasma scad Na+( normal 135-145 mEq/l), Cl- (normal 97-105 mEq/l) si Ca2+ (normal 4,5-5,5 mEq/l) si cresc K+ (normal 3,5-5 mEq/l), Mg2+ (normal 1,5-2,5 mEq/l), fosfatii si sulfatii.
- tulburari acido-bazice: acidoza metabolica, tradusa prin scaderea rezervei alcaline (normal 23-29 mEq/l) si a Ph-ului sanguin.
- Stadiul poliuric – reluarea diurezei se produce in medie dupa 12-14 zile de anurie (daca leziunile renale sunt reversibile) si se caracterizeaza prin cresterea diurezei pana la 3000-3500 ml/ 24 ore si cresterea excretiei urinare de uree. Normalizarea completa a functiilor renale se produce dupa 6-12 luni.
Tratament - este diferit dupa stadiul IRA
Tratamentul IRA in stadiul anuric
1.Tratament igieno-dietetic – repaus absolut la pat, pana la reluarea diurezei; regim normocaloric dar hipoproteic, reducerea ingestiei de apa, Na si K; cantitatea zilnica de lichide admisa este de 500 ml, plus pierderile extrarenale (varsaturi, diaree, transpiratii), iar cea de NaCl de 1g/zi.
2. Tratamentul medicamentos – pt. combaterea hiperkaliemiei (Ca gluconic 10%, 50-100 ml i.v., bicarbonat sau lactat de sodiu); - combaterea acidozei prin perfuzii cu bicarbonat de sodiu sol. hipertona; - diuretice – in IRA pt. efect imediat, se administreaza diuretice osmotice (manitol 10%).
3. Hemodializa – cand avem anurie peste 3 zile, uree serica > 300 mg/dl, creatinina serica > 6-8 mg/dl sau K >7 mEq/l.
Tratamentul IRA in stadiul poliuric
Datorita pierderilor de apa si electroliti, tratamentul in acest stadiu consta in aport hidric dupa sete, perfuzii ce contin NaCl si KCl, regim proteic progresiv, normosalin cand diureza ajunge la 1500 ml/24 ore si bogat in fructe (aport de potasiu).
INSUFICIENTA RENALA CRONICA(IRC)
Reprezinta incapacitatea functionala a rinichilor datorita distrugerii progresive si ireversibile a nefronilor. IRC este stadiul final al tuturor nefropatiilor uni- sau bilaterale; cele mai frecvente cauze sunt nefropatiile glomerulare, tubulo-interstitiale, congenitale si vasculare. La barbati predomina GNC si nefropatiile vasculare, iar la femei PNC si polichistoza renala.
Macroscopic, in majoritatea IRC, cu exceptia rinichiului polichistic, rinichii sunt redusi de volum, avand contur regulat sau neregulat.
Simptome
Dupa numarul de nefroni functionali, prezenta sau absenta tulburarilor biochimice si clinice, IRC trece prin urmatoarele stadii:
- Stadiul compensat (latent) – nr. nefronilor functionali scade sub 50%. Initial semnele biochimice si clinice de IRC sunt absente, fiind prezente numai simptomele nefropatiei cauzale. Diagnosticul de IRC in aceasta perioada se pune numai pe anamneza si examene de laborator (scaderea densitatii urinare si alterarea discreta a probelor functionale renale). Pe masura ce alti nefroni se distrug si rezervele functionale renale diminua, intervin doua mecanisme compensatorii, poliuria si retentia azotata fixa.
- retentie azotata fixa – catabolitii proteici nu mai pot fi eliminati in totalitate prin cresterea diurezei si vom avea cresterea ureei la 60-70 mg/dl, valoare care se mentine nemodificata ani de zile, in conditii de repaus
- Stadiul decompensat (manifest) - mecanismele compensatorii sunt depasite, rinichii nu mai sunt capabili sa elimine produsii de catabolism proteic nici in repaus. Se caracterizeaza prin scaderea progresiva a diurezei si cresterea in plasma a produsilor azotati, la care se asociaza tulburari hidro-electrolitice si acido-bazice. Vom avea 5 sindroame:
- sindromul urinar – caracterizat prin oligurie cu izostenurie (densitatea urinii finale este egala cu cea a plasmei deproteinate) si probele functionale renale intens alterate
- sindromul de retentie azotata – in IRC cresc in plasma, in ordine: acidul uric, ureea, creatinina.
- tulburari hidrice – sunt dependente de cele ale sodiului. In evolutie apare mai intai deshidratarea si apoi hiperhidratarea. In stadiul de hiperhidratare pacientul prezinta tulburari digestive (varsaturi, anorexie), astenie, neurologice (cefalee, convulsii, coma)
- tulburari electrolitice – in IRC se constata urmatoarele tulburari electrolitice:
- hipokaliemie (in stadiul poliuric al IRC) si hiperkaliemie (in stadiul terminal oligo-anuric)
- hipocalcemie – datorita inhibarii functiei glandei parotide
- sindromul clinic uremic – astenie, hipotermie, mialgii, artralgii (osteopatia renala)
- tulburari respiratorii – halena amoniacala, respiratie acidotica Kussmaul si tendinta la bronhopneumopatii
- tulburari cardiovasculare – HTA, insuficienta cardiaca, pericardita uremica
- tulburari digestive – anorexie, greata, varsaturi, limba incarcata (“prajita”), diaree, HDS
- tulburari hematologice – anemia si sdr. hemoragic, acesta din urma manifestat prin hemoragii mucoase (epistaxis, gingivoragii, gastro-intestinale) si cutanate (purpura si echimoze)
- tulburari neuropsihice – crampe musculare, polinevrita uremica, convulsii si tulburari psihice (somnolenta, stare confuzionala, delir si coma).
- Stadiul terminal (uremic) – nr. de nefroni functionali scade sub 10%. Diureza continua sa scada, tulburarile biochimice si clinice se accentueaza. Exitusul se produce prin coma uremica sau o complicatie.
1.tratamentul igieno-dietetic: - repausul reduce catabolismul proteic si amelioreaza circulatia renala
-regimul dietetic – dieta hipoproteica, normocalorica si bogata in vitamine; aportul de apa si sare este in functie de nefropatia cauzala si de stadiu
2. tratamentul medicamentos
a)medicatia anabolizanta – vitamina B12, decanofort
b) corectarea tulburarilor hidro-electrolitice si acido-bazice – perfuzii cu solutii izotone, hipertone sau hipotone,in functie de stadiul de deshidratare sau hiperhidratare, administrarea de preparate de calciu, combaterea acidozei prin perfuzii cu bicarbonat
c) tratamentul complicatiilor IRC
- tratamentul anemiei – preparate de fier, acid folic, transfuzii izogrup izoRh
- tratamentul complicatiilor cardio-vasculare – tratarea HTA ,cardiotonice si diuretice pt. insuficienta cardiaca
- tratamentul complicatiilor infectioase – doar cand se impune, se folosesc antibiotice cu toxicitate renala redusa si eliminare extrarenala (penicilina, ampicilina, eritromicina)
- hemodializa :
- membrana de filtrare a rinichiului este inlocuita cu un dializor alcatuit dintr-o membrana sintetica semipermeabila ( permite trecerea apei si a unor substante cu greutate moleculara mica dar impiedica filtrarea proteinelor si a altor principii indispensabile organismului , la fel ca rinichii normali ) care separa sangele de un lichid de dializa
- Cu ajutorul acestui aparat sangele bolnavului este scos treptat din organism si adus in contact cu membrana dializorului , iar dupa curatarea sa este reintrodus in pacient
- In fiecare minut 250-300 ml sange sufera acest proces iar intreaga cantitate de sange de 5 l este dializata in 4-5 ore
- Sedinta de hemodializa trebuie repetata de 3 ori/saptamana , toata viata sau pana la efectuarea unui transplant renal
- Dializa peritoneala :
- Utilizeaza drept inlocuitor al membranei de filtrare al rinichiului , peritoneul
- Pentru extragerea toxinelor este introdus in abdomen un tub ( cateter ) pe care se introduce lichid de dializa permanent
- Dupa un interval de timp in care schimburile de substante s-au realizat prin peritoneu, lichidul de dializa este eliminat si inlocuit cu unul nou
- Procesul se repeta de 3 - 4 ori /zi , continuu , 24 ore din 24 si este efectuat de bolnav la domiciliu deci procesul de excretie este continuu ,ceea ce este mai aproape de functia normala a rinichiului dar eficienta de eliminare a toxinelor este mai redusa